Ficha de registro de paciente

¿Estás pasando por un momento difícil y te gustaría recibir apoyo psiquiátrico, psicológico o emocional?

SAK Fundación cuenta con el Instituto Nacional de Atención Clínica y Salud Mental de México (INASAM), conformado por un equipo de profesionistas de la salud especializados en distintas ramas, dispuestos a acompañarte de manera empática y humana, en el proceso de reconstrucción de tu salud mental y tu bienestar emocional.

Para agilizar una derivación adecuada, por favor ayúdanos a llenar la siguiente ficha de registro de paciente, con el fin de que nuestro Centro de Atención Telefónica (CAT) te contacte y te canalice al área correspondiente a la brevedad.

1. Datos de identificación

2. Motivo de consulta

3. ¿Qué tipo de ayuda necesitas?

Selecciona todas las casillas que se apliquen a tu situación actual:

4. ¿Cuáles de los siguientes acontecimientos vitales estresantes consideras que están presentes el día de hoy en tu vida?

Selecciona todas las casillas que se apliquen a tu situación actual:

5. Antecedentes médicos

6. Antecedentes familiares

7. Antecedentes sociales

Hábitos:

8. Antecedentes físicos

Tu registro fue enviado con éxito. En breve nuestro personal se pondrá en contacto contigo.
Hubo un problema con el envío, inténtalo nuevamente.

Por favor toma en cuenta que una vez enviada tu ficha de registro de paciente, nuestro Centro de Atención Telefónica (CAT) se comunicará contigo por WhatsApp en un lapso de 24 a 48 horas.

Tu vida es importante. Gracias por pedir ayuda. No estás solo.

¡Estamos aquí para ti!